OCD – tvångssyndrom

Kunskapen om orsakerna är särskilt begränsad när det gäller varför just en viss person får tvångssyndrom. Det går därför inte att peka ut en enda faktor som förklaring i det enskilda fallet. Forskningen undersöker i stället hur ärftlighet, hjärnans funktion och omgivningen kan hänga ihop.

Ärftlighet och riskfaktorer

Sannolikheten att få tvångssyndrom är högre om en familjemedlem har tvångssyndrom.¹ Risken är högre för personer som har en förstagradssläkting med tvångssyndrom. En förstagradssläkting är till exempel en förälder, ett syskon eller ett barn.⁵

Risken är särskilt högre om förstagradssläktingen fick tvångssyndrom som barn eller tonåring.⁵ Ärftligheten för tvångssyndrom har uppskattats till omkring 40 procent.² Det betyder att genetiska faktorer kan ha betydelse, men ärftlighet är inte den enda faktor som kan bidra till tvångssyndrom.

Även viktiga livshändelser kan ibland ha samband med när tvångssyndrom börjar.⁶ Det kan till exempel vara en förlossning eller ett dödsfall. Tvångssyndrom kan också vara vanligare efter andra påfrestande livshändelser, men det är inte klarlagt hur sådana händelser hänger ihop med tillståndet.

En livshändelse behöver alltså inte vara den enda förklaringen till tvångssyndrom. Orsakerna är fortfarande okända i många fall, och flera faktorer kan påverka samtidigt. Det går inte heller att avgöra orsaken enbart utifrån att tvångssyndrom finns hos någon i familjen eller att besvären började efter en viktig händelse.

Andra tillstånd som kan förekomma samtidigt

Vissa personer med tvångssyndrom har även andra tillstånd. Depression, autism, tics och andra ångestsyndrom kan förekomma tillsammans med tvångssyndrom.¹ Tvångssyndrom kan också förekomma tillsammans med Tourettes syndrom eller en annan ticsjukdom.⁵

Tvångssyndrom kan finnas tillsammans med olika psykiska eller neuropsykiatriska tillstånd.

Tvångshandlingar och ritualer

Tvångshandlingar är upprepade beteenden eller mentala handlingar som du känner att du måste göra för att tillfälligt lindra obehaget från tvångstankarna.⁶ Det kan kännas som att något hemskt annars kan hända, eller som att du måste göra handlingen på ett särskilt sätt för att kunna känna dig lugn. Lättnaden brukar vara tillfällig, och obehaget kan sedan komma tillbaka.

Vanliga tvångshandlingar är till exempel:⁷

• att tvätta eller rengöra
• att kontrollera dörrar, spisen eller annat flera gånger
• att räkna saker på ett särskilt sätt
• att ordna eller sortera saker i en viss ordning
• att samla eller spara saker
• att be andra om försäkringar eller upprepade lugnande besked
• att upprepa ord, ramsor eller böner i huvudet
• att tänka intensivt på något för att försöka få bort tvångstankarna.¹

Tvångshandlingar behöver inte vara synliga för andra.⁷ En mental handling kan ske tyst i huvudet, till exempel att räkna eller upprepa ett visst ord.

Tvångshandlingar kan till exempel innebära att du tvättar händerna eller duschar länge och ofta av oro för smuts eller bakterier.¹ Du kan också kontrollera samma sak flera gånger trots att du redan har gjort det. Andra handlingar kan vara att sortera saker tills de känns helt rätt, eller att upprepa ett beteende flera gånger.

Tvångshandlingar kan börja som ett försök att minska ångesten eller hindra något oönskat från att hända. Efteråt kan det kännas bättre en kort stund, men behovet av att göra om handlingen kan komma tillbaka.

Hur symtomen påverkar vardagen

Tvångshandlingar kan med tiden bli svåra att sluta med och ta allt längre tid att utföra.¹ Det kan göra att du inte hinner med sådant du vill eller behöver göra. Även tvångstankar utan tydliga handlingar kan ta mycket plats och störa andra tankar och aktiviteter.

Tvångssyndrom kan hindra dig från att arbeta, gå i skolan eller träffa vänner.¹ Du kan behöva avstå från vardagliga aktiviteter, komma sent eller ha svårt att vara närvarande i samtal och umgänge. Besvären kan också påverka relationer, eftersom närstående ibland får många frågor eller ombeds följa regler som hör ihop med tvånget.²

Tvångstankar och tvångshandlingar brukar öka ju mer du oroar dig och försöker undvika dem.¹

Det är viktigt att ta besvär som påverkar vardagen på allvar. Skam eller rädsla för att bli missförstådd kan göra det svårt att berätta om tankarna, särskilt när de handlar om våld, sex eller att något hemskt ska hända. Innehållet i tankarna kan vara skrämmande, men våldsamma eller sexuella tvångstankar betyder inte att du kommer att göra det du tänker.

När det är bråttom

Om du har tvångstankar och mår så dåligt att du inte orkar mer ska du genast kontakta en psykiatrisk akutmottagning eller en akutmottagning.¹ Be gärna någon du litar på att vara med dig och hjälpa dig att få kontakt med vården.

Om en närstående har tankar eller planer på att ta sitt liv ska vården kontaktas. Om läget är akut ska du ringa 112.¹

BOCS är ett frågeformulär som kan användas som självskattning eller i en intervju för att kartlägga symtom vid tvångssyndrom.² Du kan få beskriva dina besvär med egna ord även om ett formulär används. Det är viktigt att svaren speglar hur du faktiskt har det, inte hur du tycker att du borde ha det.

Läkaren kan också undersöka om en fysisk sjukdom orsakar besvären. Det görs genom samtal och en kroppsundersökning, och ibland får du lämna blodprov.¹ Den delen av utredningen kan hjälpa vården att bedöma om besvären har någon annan förklaring än en psykiatrisk diagnos.

Vad vägs in?

I bedömningen vägs bland annat följande in:²

• hur mycket tid tvångstankarna eller tvångshandlingarna tar
• hur påfrestande besvären är
• hur besvären påverkar vardagen och din förmåga att fungera
• om du kan kontrollera tankarna eller beteendena

Diagnosen kan övervägas när tankarna eller beteendena inte går att kontrollera, även om du själv vet att de är överdrivna.⁵ Att förstå att ett tvång är överdrivet utesluter alltså inte tvångssyndrom.

Besvär som tar minst en timme per dag, är mycket påfrestande eller försämrar din förmåga att fungera kan ingå i bedömningen av diagnos.² Det är vårdpersonalen som gör helhetsbedömningen. Därför går det inte att fastställa diagnos enbart utifrån ett enskilt symtom eller ett frågeformulär.

Om du söker vård får du möjlighet att berätta även om sådant som känns svårt att säga högt. Du kan skriva ner exempel före besöket eller be en närstående följa med, om det känns hjälpsamt.

KBT med exponering innebär att du stegvis övar på situationer, tankar eller känslor som väcker obehag, samtidigt som du låter bli att utföra tvångshandlingar.¹ Terapeuten hjälper dig att dela upp problemen i olika delar, till exempel tankar, kroppsliga känslor och handlingar.⁸ På så sätt kan ni tillsammans planera vad du ska öva på.

Exponeringen börjar med situationer som ger minst ångest och går sedan vidare till svårare situationer.⁸ Det kan till exempel handla om att röra vid något som känns smutsigt utan att tvätta händerna direkt efteråt, om tvättandet är en tvångshandling för dig. Du får då hjälp att hantera den ångest som uppstår utan att göra det som tvångssyndromet kräver.

En annan del av behandlingen är att öva på tvångstankar utan att försöka neutralisera dem genom tvångshandlingar eller mentala ritualer. Det innebär inte att du ska göra övningar på egen hand utan planering eller stöd. Terapeuten anpassar övningarna efter dina besvär och följer hur behandlingen fungerar.⁴

Målet är att tvångstankar och tvångshandlingar ska styra mindre över ditt liv. När du övar på att möta det som känns obehagligt kan ångesten med tiden förbättras eller försvinna.⁸ Behandlingen kan också hjälpa dig att själv bestämma mer över vad du gör i vardagen.

Hemuppgifter mellan besöken är vanliga vid KBT för tvångssyndrom.¹ Uppgifterna består av övningar som hör ihop med behandlingen. Vid mildare tvångssyndrom kan en kortare behandling ibland räcka, medan svårare besvär kan kräva en längre terapikurs.

Närstående kan ha en viktig roll i terapin.¹ De kan ibland hjälpa till med planeringen eller stötta dig i att avstå från tvångshandlingar. Om en närstående själv har börjat delta i tvångshandlingar, undvikande eller att ge upprepade försäkringar kan behandlingsplanen hjälpa personen att minska sin medverkan på ett varsamt sätt.

För barn och tonåringar behöver KBT anpassas efter ålder och utveckling.⁴ Behandlingen kan då innebära att familjen eller andra närstående deltar. Även vuxna kan, om det passar och alla berörda samtycker, ha en närstående med som stöd i behandlingen.

Läkemedel

SSRI är den vanligaste typen av läkemedel som används mot tvångssyndrom. SSRI är en grupp antidepressiva läkemedel.⁸ Läkemedelsbehandling beslutas av läkare och behöver följas upp av vården.

Det kan ta upp till tolv veckor innan SSRI ger märkbar effekt vid tvångssyndrom.⁸ Under de första veckorna kan du ibland må sämre innan behandlingen börjar hjälpa. Det är därför viktigt att vården följer upp hur du mår, särskilt i början av behandlingen. Vården bör också följa upp hur du mår när dosen ändras.⁴

SSRI kan i början ge ökad oro, agitation eller självmordstankar.⁹ Om du får nya eller tydligt förvärrade självmordstankar, självskadeimpulser, oro eller agitation ska du söka hjälp snabbt.⁴ Vid akut fara för livet ska 112 ringas.¹

Uppföljningen kan behöva vara tätare för yngre personer, personer med depression eller personer som redan har en ökad risk för självmord.⁹ Vården kan också komma överens med dig om att en närstående ska bidra till att uppmärksamma förändringar under den första tiden.

SSRI ska inte avslutas utan att du först pratar med läkare, eftersom ett plötsligt stopp kan ge obehagliga utsättningssymtom. Dosen behöver vanligtvis minskas gradvis när behandlingen ska avslutas.⁸

Om ett SSRI inte har fungerat efter en tillräckligt lång behandling, eller om du har tålt det dåligt, kan läkaren överväga ett annat SSRI eller klomipramin. Klomipramin kan övervägas efter att minst ett SSRI inte har fungerat eller tåldes dåligt.⁴ Även klomipramin är ett antidepressivt läkemedel som ska ordineras och följas upp av vården.¹⁰

Läkemedel kan ibland kombineras med KBT. Vilket läkemedel som används, hur länge behandlingen ska fortsätta och om behandlingen ska ändras är beslut som tas tillsammans med vården. Berätta för läkaren om andra läkemedel du använder eller om du får besvärliga biverkningar.

För barn och tonåringar ska SSRI ordineras av psykiater med särskild kunskap om barn och unga. Behandlingen ska följas noggrant, särskilt i början. Vid behandling av barn och tonåringar används SSRI tillsammans med KBT när det är möjligt.⁴

När behandlingen inte räcker

Ibland minskar besvären inte tillräckligt av en behandling. Då behöver vården följa upp både tvångstankarna, tvångshandlingarna och hur vardagen fungerar. En otillräcklig effekt betyder inte att det saknas fler behandlingsmöjligheter.

Innan behandlingen ändras kan vården gå igenom vilken behandling du har fått, hur länge den pågått, hur du har kunnat delta och vilka biverkningar du har haft.

Om kombinationen inte ger tillräcklig effekt kan vården överväga ytterligare behandling. Det kan till exempel vara ett annat SSRI, klomipramin eller mer KBT med exponering och responsprevention. Sådana förändringar ska beslutas av vården och anpassas till din situation.

När besvären inte svarar på behandling kan en bedömning av ett tvärprofessionellt team behövas. Ett sådant team består av flera yrkesgrupper med kunskap om tvångssyndrom och kan hjälpa till att planera fortsatt behandling. Personer med svår, långvarig och behandlingsresistent OCD bör ha fortsatt tillgång till specialiserad behandling av ett tvärprofessionellt team.⁹

Inläggning kan också bli aktuell när tvångshandlingar och undvikande är så omfattande att du inte kan klara vanliga aktiviteter i vardagen. Ring 112 om det är akut. Kontakta genast en psykiatrisk akutmottagning eller en akutmottagning om du har tvångstankar och mår så dåligt att du inte orkar mer.¹

Även vid långvariga besvär kan behandlingen behöva fortsätta under längre tid. Vården kan då samordna insatserna och följa upp om nya eller förändrade besvär uppstår.

• Prata med en närstående som du litar på.¹
• Prata med någon som arbetar i vården.¹
• Sök stöd hos en anonym stödlinje.
• Kontakta svenska OCD-förbundet eller en annan förening där du kan möta personer i samma situation.

Stödlinjer och föreningar kan ge stöd till personer med tvångssyndrom. På OCD-förbundets webbplats finns manualer för självhjälp om tvångssyndrom.¹ Sådant material kan ge information och stöd, men använd det gärna tillsammans med professionell hjälp när besvären påverkar ditt liv.

Närstående och egen delaktighet

Närstående kan vara ett viktigt stöd, men det är bra att undvika att förstärka tvångshandlingarna. En närstående bör inte bekräfta tvångshandlingar, till exempel genom att berömma dig efter att du har utfört en sådan handling, eftersom det kan göra det svårare att avstå från handlingarna.¹

Du behöver inte berätta allt på en gång. Att börja med att säga att du har det svårt kan vara ett första steg. Om du är närstående kan du lyssna utan att bekräfta tvångshandlingar och samtidigt uppmuntra personen att söka stöd när besvären påverkar vardagen.

Behandlingen för barn och tonåringar börjar ofta med kontakt med exempelvis psykolog, läkare, kurator eller sjuksköterska. Barnet kan också själv kontakta vården.³ Ring 1177 om du vill ha sjukvårdsrådgivning och hjälp att bedöma symtom.¹