Framfall – symtom, orsaker och behandling

En levatorskada i samband med vaginal förlossning är en betydande riskfaktor för framfall.² Levatorerna är en del av bäckenbottenmusklerna och bidrar till att hålla bäckenets organ på plats. Skador i underlivet eller bäckenbotten efter en förlossning kan också öka risken.

Tång eller sugklocka vid förlossningen ökar risken för att bäckenbottenmusklerna försvagas.⁴ Även bristningar och klipp i mellangården kan bidra till att bäckenbotten skadas.

Andra riskfaktorer och ärftlighet

Stigande ålder kan göra vävnaderna skörare och öka risken för framfall.¹ Efter klimakteriet minskar östrogenet, och hormonförändringar kan bidra till att musklerna i bäckenområdet får mindre spänst.

Övervikt eller obesitas ökar risken för framfall.¹ En högre kroppsvikt kan belasta bäckenbottenmusklerna mer. Långvarigt tryck i magen kan också påverka stödet i bäckenbotten.

Vanliga faktorer som kan öka risken är:

• Långvarig hosta kan öka trycket mot bäckenbotten.¹
• Förstoppning kan leda till att du ofta behöver krysta, vilket belastar bäckenbotten.¹
• Fysiskt tungt arbete och upprepade tunga lyft kan öka belastningen på bäckenbotten.¹

Framfall kan vara ärftligt.¹ Om nära biologiska släktingar har haft framfall kan du därför ha en ökad risk. Forskning om ärftliga faktorer pågår, och ärftlighet kan bland annat hänga samman med att stödjevävnaderna är svagare.

Tidigare kirurgi i lilla bäckenet, till exempel hysterektomi, kan öka risken för framfall.² En operation kan förändra stödet för organen i bäckenet, även om det inte betyder att framfall säkert uppstår efter operationen.

Besvär från urinblåsa och tarm

När urinblåsan sjunker ned kan urinröret klämmas ihop. Då kan det bli svårt att tömma urinblåsan. Besvär från urinvägarna kan också innebära att du behöver kissa oftare eller får svårt att hålla tätt.

• Framfall kan göra det svårt att kissa.¹
• Du kan lättare bli kissnödig.¹
• Du kan läcka urin.¹

Du kan också känna att urinblåsan inte blir helt tom när du har kissat. Vissa får återkommande urinvägsinfektioner eller plötsliga trängningar att kissa.³ Sådana besvär kan förekomma även när den synliga utbuktningen inte är stor. Du kan behöva gå på toaletten oftare än vanligt.⁷ Ibland kan det vara svårt att börja kissa eller att tömma urinblåsan helt.³ Besvär från urinblåsan kan alltså märkas på flera olika sätt, även om du inte ser någon tydlig utbuktning.

När ändtarmen sjunker ned mot slidans bakvägg kan tarmen påverkas. Det kan bli svårt att tömma tarmen, och avföring kan samlas i utbuktningen.

• Framfall kan göra det svårt att få ut avföring.¹
• Det kan läcka avföring.¹
• Det kan läcka gaser.¹
• Vid framfall av ändtarmens bakre slidvägg kan du behöva hjälpa till med fingrarna för att tömma tarmen.²

En del känner att ändtarmen inte har tömts helt efter att de har bajsat. Du kan också behöva trycka mot utbuktningen i slidan med fingrarna för att få ut avföringen.⁸ Besvär från tarmen kan vara förstoppning, läckage eller att du inte hinner till toaletten i tid.

När ska du söka vård akut?

Kontakta genast en vårdcentral, en gynekologisk mottagning eller en jouröppen mottagning om du har ett eller flera av följande symtom:¹

• Du är kissnödig men kan inte kissa.¹

Om det inte går eller är stängt, sök vård på en akutmottagning. Ring telefonnummer 1177 om du behöver sjukvårdsrådgivning. Då kan du få hjälp att bedöma symtom eller hjälp med var du kan söka vård.¹

• Läkaren kan känna i ändtarmen för att undersöka musklerna och vävnaden mellan slidan och ändtarmen.¹
• Ett urinprov kan visa om du har urinvägsinfektion eller blod i urinen.¹
• Ultraljud kan visa om det finns urin kvar i urinblåsan efter att du har kissat.¹

Framfallets omfattning kan beskrivas utifrån hur långt de olika delarna når i förhållande till slidkransen vid krystning. Vårdpersonalen kan ange hur många centimeter innanför eller utanför slidkransen varje del når när du krystar. Vid undersökningen kan läkaren också bedöma om slidöppningen står öppen eller glipar. Vårdpersonalen kan undersöka bäckenbottenmusklernas styrka genom att känna på musklerna när du kniper och slappnar av. Även förmågan att knipa och spänningen i musklerna runt ändtarmen kan bedömas.² Framfall av främre slidväggen kallas också framfall av urinblåsan, eftersom urinblåsan ligger bakom slidväggen. Framfall av slidans bakvägg kan kallas framfall av ändtarmen.

När ytterligare tester kan behövas

Bilddiagnostik ingår inte som standard vid bedömning av framfall.² Bedömningen görs i stället framför allt genom samtalet och den gynekologiska undersökningen.

I vissa situationer kan vårdpersonalen behöva undersöka mer. Dynamiskt ultraljud kan visa hur urinblåsan, livmodern eller tarmen buktar ned när du krystar.² Undersökningen görs med en ultraljudsprob mot mellangården medan du krystar.

Vid analinkontinens efter vaginal förlossning kan 3D-bäckenbottenultraljud användas för att bedöma analsfinktern.² Då kan vårdpersonalen undersöka analsfinkterkomplexet, alltså musklerna som hjälper till att hålla tätt.

En framfallsring är en böjlig ring av plast eller silikon som förs in i slidan. Den kan lyfta upp framfallet när urinblåsan eller livmodern har sjunkit ned.¹ Det finns olika modeller och storlekar, och du får hjälp att välja den sort som passar bäst för dig.

Framfallsringen ska vara lagom stor och rätt placerad för att inte kännas.¹ Tillsammans med ringen används ofta kräm eller slidpiller med östrogen för att stärka slemhinnorna och hindra att det skaver.

Kontroll av framfallsringen rekommenderas var tredje till tolfte månad beroende på status.² Vid kontrollen tas ringen ut för rengöring och för att se om det finns ett trycksår. Ringen behöver bytas ut några gånger varje år. I vissa fall kan du själv lära dig att ta ut och sätta in ringen. Framfallsringen kan användas under kortare eller längre tid. Om du själv tar ut ringen kan du få lära dig hur den ska rengöras innan den sätts in igen.⁵

Om ett trycksår uppstår av framfallsringen bör ringen tas ut tills såret har läkt.² Framfallet kan så småningom bli mindre så att du inte behöver ringen längre.

Operation vid framfall

Operation kan bli aktuell om du har mycket besvär av framfall. Den kan också övervägas om icke-kirurgisk behandling inte räcker för att minska besvären. Vid operation flyttas det som buktar ned tillbaka och området i slidan förstärks.¹

Vilken operation som passar beror bland annat på framfallets svårighetsgrad, vilken del som är påverkad, din allmänna hälsa, om du planerar framtida graviditet och om du vill kunna ha vaginalt samlag. Det finns ingen enda operation som passar alla. Vid valet av operation vägs även önskemål om att bevara livmodern och möjligheten till vaginalt samlag in. Vissa operationer kan göras utan att livmodern tas bort.⁵

Vid framfall av slidans framvägg, alltså framfall av urinblåsan, kan en främre kolporafi användas.² Då lyfts framväggen och urinblåsan upp, och vävnaden under framväggen dras ihop med stygn så att ett nytt stöd bildas.

Vid framfall av slidans bakvägg, alltså framfall av ändtarmen, kan en bakre kolporafi användas.² Då tas skadad vävnad bort och den friska vävnaden sys ihop för att ge bättre stöd.

Vid livmoderframfall finns flera operationsmetoder att välja mellan.² En metod är vaginal hysterektomi, där livmodern opereras bort, kombinerad med fixering av slidtoppen. Andra metoder kan användas för att stödja livmodern eller slidtoppen utan att livmodern alltid behöver tas bort.

En vaginal hysterektomi kan kombineras med fixering av slidtoppen.² Vid en sådan operation fästs slidtoppen så att den får stöd efter att livmodern har opererats bort. Vilken metod som väljs diskuteras med kirurgen före operationen.

Vid operation av framfall av urinblåsan lyfts urinblåsan tillbaka till sitt normala läge och musklerna i slidans framvägg stramas åt. Vid operation av framfall av ändtarmen görs ingreppet ofta genom slidan, vilket inte lämnar ärr på utsidan.

Uppföljning, återfall och operationsval

Framfall kan komma tillbaka efter en operation.¹ Det går att opereras flera gånger om det behövs, men valet av ny behandling beror på vilken typ av framfall du har och vilka besvär du har.

Efter framfallsoperation får 20–30 procent symtomgivande återfall enligt Internetmedicin. Cirka 10 procent får nytillkommen urininkontinens efter framfallsoperation.² Dessa risker bör vägas in när du och kirurgen diskuterar operationens möjliga nytta och risker.

Syntetiska framfallsnät kan erbjudas vid återkommande framfall.² Sådan behandling görs endast vid tre högspecialiserade centra som har uppdrag inom nationell högspecialiserad vård. Vid vaginal nätkirurgi är en vanlig komplikation att nätet syns genom slidans slemhinna, vilket anges förekomma hos cirka 10 procent.

Det finns flera kirurgiska metoder vid livmoderframfall och vid framfall av slidtoppen. Exempel är fixering av slidtoppen eller livmodern med kroppens egna vävnader och operationer där ett syntetiskt nät används. En metod där livmodern bevaras är hysteropexi, där livmodern och livmodertappen fästs mot ett ledband med hjälp av ett nät.

En annan metod är sakrohysteropexi, där ett syntetiskt nät fästs i livmodertappen och den andra änden fästs mot korsbenet. Sakrospinosusfixation är ett vaginalt alternativ där livmodertappen eller slidtoppen fästs mot ett ledband i bäckenet. Vid framfall av slidtoppen efter att livmodern har opererats bort kan sakrocolpopexi eller sakrospinosusfixation användas.

Efter behandling kan besvären minska, men resultatet beror på framfallets omfattning, var det sitter och vilken behandling som används. Vid kvarstående eller nytillkomna besvär bör du kontakta kliniken som opererade dig.² En framfallsring kan användas under kortare eller längre tid. Operation kan ge goda resultat, men vissa behöver behandling igen senare.

Göra det lättare att kissa

Framfall kan ibland göra det svårare att tömma urinblåsan. Du kan prova olika kroppsställningar och ett försiktigt handgrepp för att se om det blir lättare att kissa.

• Ligg ner en stund innan du ska kissa.¹
• Res dig upp när du har kissat.¹
• Luta dig framåt efter att du har rest dig upp.
• Sätt dig sedan ned och prova att kissa igen.
• Tryck tillbaka framfallet med fingrarna.¹

När du har kissat kan du alltså prova att ändra ställning och sedan kissa en gång till. Att trycka tillbaka framfallet med fingrarna kan också göra det lättare att kissa. Använd ett varsamt handgrepp och avbryt om det gör ont.

Göra det lättare att bajsa

Förstoppning och krystande kan belasta bäckenbotten. Mat med mycket fibrer och tillräckligt med vätska gör bajset mjukare, så att du slipper krysta.¹

• Ät mat med mycket fibrer.
• Drick tillräckligt med vätska.
• Gå på toaletten direkt när du behöver bajsa.¹
• Ha en pall under fötterna när du sitter på toaletten.¹
• Håll emot med ett finger i eller vid slidan när du försöker bajsa.¹

En pall under fötterna kan göra det lättare att få ut bajset. Om du behöver hjälpa till med fingret kan du hålla emot med ett finger i eller vid slidan när du försöker bajsa. Tvätta händerna före och efteråt för att hålla dem rena.

Regelbundna toalettvanor kan göra det lättare att undvika att bajset blir kvar länge. Gå därför på toaletten direkt när du behöver bajsa, i stället för att vänta. Fiberrik mat och tillräckligt med vätska kan hjälpa till att hålla avföringen mjukare och minska behovet av att krysta. Regelbunden, lugn motion som promenader kan också hjälpa till att förebygga förstoppning.⁹

Du kan prova råden ett i taget och se vilka som passar dina besvär. Om du behöver använda fingrarna för att kunna bajsa eller om besvären blir värre kan du läsa mer i avsnittet om symtom och när du ska söka vård.

Du kan ringa 1177 för sjukvårdsrådgivning.¹ Där kan du få hjälp att bedöma symtom eller hjälp med var du kan söka vård. På 1177.se kan du också hitta information om mottagningar och logga in för att kontakta vissa mottagningar.

Du ska få vara delaktig i din vård. För att kunna vara det behöver du förstå informationen som du får av vårdpersonalen.¹ Ställ frågor om det behövs. Du kan fråga om behandlingsalternativ, väntetid och vilken vårdnivå som är lämplig för dig.

Försvinner framfall och kan det komma tillbaka?

Kan framfall försvinna?

Med behandling kan framfall försvinna.⁴ Det finns olika behandlingar om framfallet ger besvär.¹ Behandlingen kan vara icke-kirurgisk eller kirurgisk.¹¹

En framfallsring kan lyfta upp framfallet när urinblåsan eller livmodern har sjunkit ned. Vid operation flyttas det som buktar ned tillbaka och området i slidan förstärks.¹ Vilken behandling som passar beror bland annat på framfallets svårighetsgrad, plats och hur symtomen påverkar livet.

Kan framfall komma tillbaka efter behandling?

Ja, framfall kan återkomma efter operation. Efter behandling kan vissa behöva få behandling igen i framtiden. Det går att bli opererad flera gånger om det behövs.¹

Det är inte säkert att du behöver behandling om framfallet inte ger besvär.¹ Om du har besvär finns det flera behandlingsalternativ att diskutera med vårdpersonal.