Pleurit – symtom, orsaker och behandling

Empyem är en infektion i lungsäcken. En lunginflammation kan ge vätska i lungsäcken som ett förstadium till empyem.² Aspiration, alltså att innehåll hamnar i luftvägarna, anges som en vanlig orsak till empyem.

Icke-infektiösa orsaker

Lungsäcksinflammation kan också bero på sjukdomar som inte orsakas av en infektion. Möjliga orsaker finns både i lungorna och i andra delar av kroppen. Uremi anges också bland de icke-infektiösa orsakerna till lungsäcksinflammation.¹

• Lungemboli med lunginfarkt kan orsaka lungsäcksinflammation.¹
• Cancer kan orsaka lungsäcksinflammation.¹
• Pankreatit kan orsaka lungsäcksinflammation.¹
• Autoimmuna sjukdomar som SLE och reumatoid artrit kan orsaka lungsäcksinflammation.¹

Lungsäcksinflammation kan förekomma vid cancer som utgår från lungsäcken eller vid cancer som har spridit sig till lungsäcken. Mesoteliom är en tumör som utgår från lungsäcken.² Spridning från lungcancer är en vanlig orsak till tumörsjukdom i lungsäcken, och bröstcancer är också en vanlig orsak.

Pankreatit, alltså inflammation i bukspottkörteln, kan orsaka lungsäcksinflammation. Även uremi och andra sjukdomar kan förekomma bland de icke-infektiösa orsakerna.

SLE och reumatoid artrit hör till de autoimmuna sjukdomar som kan ge påverkan på lungsäcken. Reumatoid artrit kan ge vätska i lungsäcken, och även andra bindvävssjukdomar kan göra det.

Exponeringar och särskilda samband

Asbest är ett material som kan ha betydelse för sjukdomar i lungsäcken. Sambandet mellan exponering och sjukdom kan komma långt efter själva exponeringen.

• Asbestexponering är den vanligaste orsaken till mesoteliom.²
• Mesoteliom har en latenstid på 20–40 år efter asbestexponering.²
• Rökning har inget samband med mesoteliom enligt källan.²
• Vissa läkemedel anges som möjliga orsaker till lungsäcksinflammation.³

Asbestrelaterad lungsäcksinflammation kan ge vätska i lungsäcken. Vätskan kan vara blodig, och förändringar i lungsäcken kan finnas kvar under lång tid efter exponeringen.

Vissa läkemedel anges som möjliga orsaker till lungsäcksinflammation, men källan anger inte vilka läkemedel det gäller. Det går därför inte att avgöra orsaken enbart utifrån att du använder läkemedel.

Variationer beroende på bakomliggande orsak

Virusorsakad lungsäcksinflammation är typiskt torr och ger bröstsmärta som följer andningen. Svår värk är vanlig vid elakartad lungsäcksinflammation i sena stadier. Empyem kan ge en akut sjukdomsbild med hög feber, andfåddhet, hosta och smärta i bröstkorgsväggen. Empyem är en infektion i lungsäcken som kan uppstå efter en lunginflammation. En vätskeansamling i lungsäcken vid lunginflammation kan vara ett förstadium till empyem. Besvären kan därför bestå av flera symtom samtidigt, till exempel feber, hosta, andfåddhet och smärta i bröstkorgsväggen. Ett påverkat allmäntillstånd hör också till de tecken som kan förekomma vid empyem.²

Tecken på empyem

En akut sjukdomsbild är ett tecken på empyem. Hög feber är ett tecken på empyem. Andfåddhet är ett tecken på empyem. Hosta är ett tecken på empyem. Smärta i bröstkorgsväggen är ett tecken på empyem. Påverkat allmäntillstånd är ett tecken på empyem. Vid virusorsakad lungsäcksinflammation är inflammationen typiskt torr, vilket innebär att smärtan följer andningen. Lite vätska kan ibland finnas även då, utan att det ändrar den typiska symtombilden. Vid elakartad lungsäcksinflammation kan svår värk vara vanlig i sena stadier.² Symtomen behöver därför bedömas tillsammans med den bakomliggande orsaken och hur sjukdomsbilden utvecklas.

En PET-undersökning kan bidra till att skilja elakartade förändringar i lungsäcken från godartade förändringar.² PET kan också visa var det kan vara bäst att ta ett vävnadsprov.

Pleuratappning och analyser

Om vätskan i lungsäcken är mer än 5 millimeter på sidobilder och orsaken är okänd bör en diagnostisk pleuratappning göras. Vid andfåddhet och stora vätskeansamlingar kan pleuratappning göras för att lindra besvären.²

Vid små mängder vätska kan ultraljud med fördel användas.² Det kan hjälpa vården att bedöma vätskan och välja plats för pleuratappningen.

Vid den första pleuratappningen kan vätskeprover tas för odling, pH, protein, LDH, glukos och cytologi. Protein, LDH och glukos i vätskan från lungsäcken ska jämföras med blodprover som tas samtidigt. Vätskans utseende kan också ge information om orsaken. Grumlig vätska kan förekomma vid empyem, medan blodig vätska kan förekomma vid elakartad sjukdom, trauma, asbestrelaterad lungsäcksinflammation eller lungemboli. Klar och lättflytande vätska kan vara ett transsudat, men kan också förekomma vid virusinfektion, tuberkulos eller elakartad sjukdom. Mjölkig vätska kan tyda på kylothorax eller kolesterol i vätskan.²

Vid behov kan vätskan analyseras med fler metoder än de vanliga proverna. Amylas kan vara kraftigt förhöjt vid lungsäcksinflammation som orsakas av långvarig bukspottkörtelinflammation. Höga halter av hyaluronsyra kan stärka misstanken om mesoteliom, men analysen är inte specifik. Triglycerider kan påvisas vid kylothorax, och kolesterol kan vara högt i långvarigt stående exsudat.²

När vården planerar en pleuratappning kan undersökningen göras med dig sittande eller liggande. Vid små mängder vätska används ultraljud med fördel för att hitta vätskan.²

Proverna används bland annat för att skilja mellan transsudat och exsudat. Ett transsudat kan förekomma vid hjärtsvikt, levercirros eller njursvikt, medan ett exsudat kan förekomma vid inflammation eller elakartad sjukdom.

Biopsi, torakoskopi och uppföljning

Vid ungefär hälften av elakartade exsudat syns inga tumörceller i vätskan från lungsäcken. Därför kan en pleurabiopsi behövas när vätskeprovet inte visar tumörceller.²

Torakoskopi kan användas när det finns exsudat i lungsäcken utan känd orsak. En medicinsk diagnostisk torakoskopi görs i lokalbedövning. Torakoskopi kan utföras på en lungklinik eller av thoraxkirurger med videoteknik. Vid en medicinsk torakoskopi kan vården ta vävnadsprover från lungsäcken för att försöka hitta orsaken till exsudatet.²

Trots upprepade pleuratappningar och provtagningar går det inte alltid att hitta en diagnos vid oklar lungsäcksinflammation. Då behöver patienten följas i minst ett år.²

Empyem behandlas med dränage, helst med upprepade spolningar.² Dränage innebär att vätskan leds ut från lungsäcken genom ett drän. Behandlingen kan behöva kompletteras med antibiotika.

Antibiotika vid empyem ska ha brett spektrum och täcka munhålestreptokocker, stafylokocker och anaeroba bakterier. I vissa fall kan en kombination av antibiotika behövas. Antibiotikabehandlingen fortsätter tills en säker utläkning har uppnåtts, vilket innebär att behandlingen ofta behöver ges under lång tid.²

Om empyemet behandlas sent kan det bildas svålar och sammanväxningar i lungsäcken.² Då kan thoraxkirurgi behövas. Om behandlingen med antibiotika ger god effekt ska operation däremot inte göras enbart på grund av kvarstående förändringar på röntgen.

Behandling av vätska i lungsäcken

Vid elakartad lungsäcksinflammation kan upprepade pleuratappningar användas för att minska vätskan i lungsäcken.² En pleuratappning kan ibland vara den enda möjliga behandlingen, till exempel när lungan inte kan expandera eller när personen är i dåligt allmäntillstånd.

Vid stora mängder vätska kan pleurodes användas för att undvika upprepade tappningar.² Pleurodes innebär att ett ämne som retar lungsäcken förs in så att vätskan inte bildas på nytt på samma sätt. Metoden görs av specialist.

Talk är det vanligaste ämnet som används vid pleurodes.² Talk kan föras in genom ett drän eller i samband med torakoskopi. Feber och smärta dagen efter behandlingen kan förekomma och behandlas symtomatiskt.

Vid långvarig vätskeansamling kan en kvarliggande pleurakateter användas.² Katetern ligger i lungsäcken och kan kopplas till en påse så att vätska kan tömmas. Den kan användas under flera månader, men infektionsrisk och förlust av protein är möjliga nackdelar.

En pleuroperitoneal shunt kan leda vätska från lungsäcken till bukhinnan.² Shunten har klaffar som gör att vätskan kan rinna åt ett håll. Metoden kräver thoraxkirurgi och en kvarliggande kateter är oftast ett bättre alternativ.

Behandling av malignitet och särskilda orsaker

Behandlingen av elakartad lungsäcksinflammation är palliativ.² Det innebär att vården framför allt riktas mot att lindra besvär och minska vätskeansamlingen. Vätskan kan behandlas med upprepade tappningar, pleurodes, pleuroperitoneal shunt eller kvarliggande kateter.

Lokal strålbehandling kan prövas mot smärta vid elakartad lungsäcksinflammation hos personer som är i gott skick.² Om en person inte är i gott skick kan annan smärtlindring behöva användas.

Mesoteliom ska remitteras till specialist för behandling.² Vid misstänkt mesoteliom är vården återhållsam med ingrepp eftersom tumören kan växa i stickkanaler och operationsärr.

Pleurautgjutning vid reumatoid artrit behandlas genom behandling av grundsjukdomen.² Även andra bindvävssjukdomar kan ge vätska i lungsäcken, och då riktas behandlingen mot den sjukdom som ligger bakom.

Asbestpleurit behandlas inte.² Innan diagnosen är säker behöver andra orsaker, framför allt tuberkulos och elakartad sjukdom, uteslutas.

Kylothorax kan behandlas med strikt diet eller total parenteral nutrition.² Kylothorax innebär att lymfa läcker ut i lungsäcken och kan bland annat bero på att lymfkärlet i bröstkorgen är blockerat.

Avancerad sjukvård i hemmet kan vara till stor hjälp när du har en kvarliggande pleurakateter. Till katetern sätts en lämplig påse som kan bytas. Katetrar av den här typen kan användas i flera månader. Den största fördelen är att du kan vara hemma med god livskvalitet. Infektionsrisken är den största faran med katetern, även om den enligt publicerade arbeten inte är särskilt stor.²

När lungsäcksinflammationen fortfarande är oklar efter utredning behöver du följas i minst ett år. Uppföljningen görs eftersom en diagnos ibland inte kan fastställas trots upprepade pleuratappningar, provtagningar och även vävnadsprov från thoraxkirurgi.² Om orsaken till lungsäcksinflammationen är oklar kan vården därför planera återbesök och nya bedömningar under uppföljningstiden.

Besvären kan variera beroende på orsaken. Vid vätska i lungsäcken kan andfåddhet bero på att lungans volym minskar.²

Hur utreds och behandlas lungsäcksinflammation?

Blodproverna kan bland annat omfatta hemoglobin, leukocyter och CRP.¹ Om det finns vätska av okänd orsak kan vården göra en pleuratappning och undersöka vätskan med odling, pH, protein, LDH, glukos och cytologi. Vid små mängder vätska kan ultraljud med fördel användas.² Vid oklar lungsäcksinflammation behöver patienten följas i minst ett år.

Behandlingen riktas mot den bakomliggande orsaken. Lungsäcksinflammation tillsammans med lunginflammation behandlas som lunginflammation.¹ Vid vätska som beror på elakartad lungsäcksinflammation kan upprepade pleuratappningar, pleurodes eller en kvarliggande pleurakateter användas.²