Smärtbehandling

Så går smärtbehandling till

Steg 1: Kartlägg smärtan

Först görs en smärtanamnes.¹ Då går vårdgivaren igenom när, var och hur du har ont, till exempel hur smärtan känns och hur stark den är. "När, var, hur" är centrala frågor i kartläggningen.

Bedömningen väger sedan samman flera delar. Det handlar om smärtan är akut, långvarig eller cancerrelaterad.¹ Den tar också hänsyn till vilken smärtmekanism som verkar vara aktuell:

• nociceptiv smärta
• neuropatisk smärta
• nociplastisk smärta

Om orsaken är okänd kan vårdgivaren gå igenom din sjukdomshistoria och be dig beskriva smärtan och hur den påverkar ditt liv.⁴ Du kan också få en fysisk undersökning samt blodprover eller andra medicinska undersökningar. Vid bedömningen vägs även psykosociala och beteendemedicinska delar in.² Det kan till exempel handla om nedstämdhet, oro eller ångest, sömnproblem, katastroftankar, rörelserädsla eller att du undviker aktivitet mer än vad situationen motiverar.^1,2 Även hur mycket smärtstillande läkemedel du använder kan tas upp.¹ På så sätt bedöms smärtan tillsammans med hur den påverkar din vardag och din förmåga att fungera.

Steg 2: Anpassa behandlingen

Vilken behandling som passar beror på orsaken till smärtan och på dina besvär. Vid långvarig smärta kan behandlingen bestå av fysioterapi, kontakt med arbetsterapeut och psykologiskt stöd för att hantera smärtan. Läkemedel kan ibland ingå tillsammans med annan behandling, men behandlingens innehåll beror på vilken typ av smärta och vilka besvär du har. Vid långvarig smärta kan andra behandlingsformer behövas eftersom läkemedel inte alltid hjälper.³ Målet kan då vara att stärka din förmåga att fungera, även om smärtan inte försvinner helt.⁴

Rehabiliteringen kan organiseras på olika sätt:

• Unimodal rehabilitering innebär att en enda åtgärd bedöms räcka för att förbättra din förmåga att fungera.²
• Intermediär rehabilitering innebär att insatser från flera yrkesgrupper behövs, men att de samverkar vid behov.²
• Multimodal smärtrehabilitering innebär att planerade och samordnade insatser genomförs under veckor eller månader i ett sammanhållet program. Multimodal smärtrehabilitering blir aktuell när du har stora och komplexa behov. Arbetet sker då tvärprofessionellt i ett team under ledning av en ansvarig läkare. Programmet kan innehålla utbildning om smärta, psykologiska behandlingsmetoder som KBT, fysisk träning och insatser på arbetsplatsen.

Vid långvarig smärta kan ett helhetsperspektiv också innebära att psykosociala och beteendemedicinska aspekter vägs in. Det kan till exempel handla om att kartlägga katastroftankar, rörelserädsla, ständig vaksamhet, passiva sätt att hantera smärta, att du undviker aktivitet mer än vad situationen motiverar eller att du använder mycket smärtstillande läkemedel.

Steg 3: Genomför och följ upp

I ett multimodalt program arbetar flera yrkesgrupper tillsammans under ledning av en ansvarig läkare.² Teamet består oftast av läkare, fysioterapeut, kurator, arbetsterapeut och psykolog.

Vanliga delar i multimodal rehabilitering är:¹

• patientutbildning
• psykologiska behandlingsmetoder, till exempel KBT
• fysisk träning
• insatser på arbetsplatsen

Om ett nytt läkemedel används är det viktigt att du tillsammans med läkare utvärderar effekten. Målet är att smärtan ska minska och att behandlingen ska göra det möjligt för dig att vara mer aktiv. Fungerar inte läkemedelsbehandlingen får du sluta ta läkemedlet.³

Det kan alltså behövas uppföljning av både smärtan, din aktivitet och hur behandlingen fungerar i vardagen. Se även avsnitten om fördelar och nackdelar med smärtbehandling. Vid uppföljningen jämförs alltså inte bara hur ont du har, utan också hur du kan vara aktiv och fungera i vardagen. Om ett läkemedel ger för liten effekt kan behandlingen behöva avslutas enligt den plan som du och läkaren har gjort.³ Ändra eller avsluta inte en läkemedelsbehandling på annat sätt än det som anges i den medicinska planeringen.

Vad kostar smärtbehandling?

Prisuppgifter

Det finns inga prisuppgifter eller prisintervall för smärtbehandling i den information som finns här. Kostnaden kan därför inte anges i detta avsnitt. Om du behöver veta vad en behandling kostar kan du behöva fråga den mottagning som erbjuder behandlingen.

Högkostnadsskydd och försäkring

Informationen här beskriver inte om smärtbehandling omfattas av högkostnadsskydd eller försäkring. Det går därför inte att ange vad som gäller för dig. Fråga mottagningen eller ditt försäkringsbolag om du behöver ett säkert besked om kostnader och ersättning.

Fördelar med smärtbehandling

Minskad smärta och bättre funktion

Behandling av långvarig smärta kan hjälpa mot symtomen även om den inte tar bort smärtan. För vissa kan det därför vara värdefullt att behandlingen leder till bättre funktion, även när smärtan finns kvar. Ett rehabiliteringsmedicinskt förhållningssätt kan vara mer hjälpsamt för många än upprepade försök att enbart lindra symtomen. Det innebär i huvudsak behandling utan läkemedel och ibland tillägg av läkemedel som påverkar smärtan. Målet med smärtrehabilitering är att stärka det som fungerar hos dig. En sådan inriktning kan göra det lättare att fokusera på funktion och livskvalitet, även när smärtan inte försvinner helt.²

Om aktivitet och funktion har minskat gradvis kan rehabiliteringsinsatser bryta den utvecklingen. Det kan också göra det möjligt att komma in i en positiv utveckling med ökande funktion och livskvalitet trots smärtan.²

Stöd för vardag, sömn och livskvalitet

Långvarig smärta kan påverka hela vardagen, bland annat humöret och relationerna. Därför kan en behandling som fokuserar på funktion ge stöd även på områden som ligger utanför själva smärtan.

Amitriptylin kan ge trötthet på kvällen, vilket ofta förbättrar sömnen. Sömnproblem är vanliga vid långvarig smärta, och en förbättrad sömn kan vara en viktig del av behandlingen. Vid långvarig smärta kan även trötthet, förändrat humör och sömnsvårigheter förekomma. Därför kan en behandling som samtidigt tar hänsyn till sömn och stämningsläge ge stöd i flera delar av vardagen.⁴

Multimodal smärtrehabilitering kan ge stöd från flera områden samtidigt. Vanliga delar är patientutbildning, psykologiska behandlingar, fysisk träning och arbetsplatsinsatser.² Psykologiska behandlingar kan till exempel vara KBT, som betyder kognitiv beteendeterapi, eller ACT. Ett sådant sammanhållet stöd kan vara aktuellt när du har stora och komplexa behov.

Individanpassning som behandlingsfördel

Vilket läkemedel som används kan anpassas efter vilka besvär du har, din ålder, andra sjukdomar och andra läkemedel.³ Det gör att läkemedelsbehandlingen kan väljas med hänsyn till din situation.

Vid långvarig smärta är psykosociala och beteendemedicinska aspekter viktiga i bedömningen.² Det kan bland annat handla om nedstämdhet, oro eller ångest, sömnproblem, katastroftankar, rörelserädsla och att du undviker aktivitet mer än vad situationen motiverar. En sådan helhetsbedömning kan ge underlag för att välja stöd som riktas mot både smärta och funktion.

För en del kan en enda åtgärd räcka för att förbättra funktionen, medan andra behöver insatser från flera professioner. Vid multimodal smärtrehabilitering arbetar ett team under ledning av en ansvarig läkare.² Teamet består oftast av läkare, fysioterapeut, kurator, arbetsterapeut och psykolog.

Nackdelar med smärtbehandling

Begränsad effekt vid långvarig smärta

Läkemedel hjälper inte alltid vid långvarig smärta, och då kan du behöva en annan form av behandling.³ Läkemedel kan användas tillsammans med annan behandling, till exempel fysioterapi, kontakt med arbetsterapeut eller psykologiskt stöd.

Långvariga primära smärttillstånd är inte särskilt åtkomliga för behandling med läkemedel.² Vid långvarig smärta som beror på att smärtsystemet har blivit överkänsligt är det oftast svårt att behandla smärtan med läkemedel.³ Opioider är synnerligen olämpliga vid sådana smärttillstånd.

Vanliga smärtstillande läkemedel som paracetamol och NSAID har mycket liten effekt om du har långvariga nervsmärtor. Vid smärta där smärtsystemet har blivit överkänsligt har NSAID och paracetamol oftast mycket liten effekt, även om de ibland används. Detsamma gäller opioider. Opioider hjälper inte lika bra vid långvarig smärta som beror på överkänslighet i smärtsystemet.³

Risker med vanliga läkemedel

Paracetamol har få biverkningar, men effekten blir inte bättre om du tar en högre dos än vad som rekommenderas. För hög dos paracetamol kan orsaka allvarlig leverskada.³ Risken för att levern påverkas ökar också ju mer alkohol du dricker.

NSAID kan ge biverkningar från magen, till exempel illamående eller diarré. NSAID kan öka risken för magsår. Läkemedlen kan också öka risken för hjärt-kärlsjukdomar, som hjärtinfarkt och stroke.³ Biverkningar kan skilja sig mellan olika läkemedel i gruppen NSAID.

Äldre personer har ökad risk för läkemedelsbiverkningar.³ Det beror på att kroppens förmåga att ta upp, bryta ner och göra sig av med läkemedel förändras med åldern. Olika organ i kroppen blir också känsligare för läkemedel.

Risker med opioider och utsättning

Opioider kan hjälpa vid smärta som beror på skadad vävnad, men ska inte användas under längre perioder. Långvarig opioidbehandling kan leda till beroende och till att du behöver allt högre doser för att få samma effekt som tidigare. Risken för beroende ökar ju högre dos du tar. Risken för beroende blir större ju högre dos du tar.³

Vanliga tidiga biverkningar av opioider är muntorrhet, illamående och dåsighet.³ Andra biverkningar som kan förekomma är yrsel, förvirring, buksmärta eller problem med att kissa.

Opioider gör att mage och tarmar rör sig långsammare. Därför är det mycket vanligt att få förstoppning när du tar opioider.³ Besvären med förstoppning avtar inte utan du måste fortsätta med laxermedel så länge du tar opioider.

Om du har blivit beroende av opioider kan ett plötsligt stopp ge abstinensbesvär. Om du har svårt att sluta med opioider kan du prata med en läkare om råd för hur dosen kan minskas stegvis.³ Abstinensbesvär kan vara oro, kallsvettning och diarré. Du kan också få mer ont, även på andra ställen såsom värk i benen.

Övriga läkemedelsrisker och säkerhet

Antidepressiva läkemedel kan användas vid långvarig smärta, men även lägre doser kan ge biverkningar. Biverkningarna kan komma snabbt, medan effekten ibland kommer först efter en till tre månader. När antidepressiva läkemedel avslutas ska dosen sänkas gradvis, eftersom det minskar risken för besvär som beror på att du slutar med läkemedlet.³

Det finns två typer av antidepressiva läkemedel som kan lindra viss typ av smärta: tricykliska antidepressiva, TCA, och selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare, SNRI. Tricykliska antidepressiva kan ge biverkningar, speciellt hos äldre.

Gabapentin och pregabalin kan ge yrsel, trötthet, huvudvärk, bensvullnad och svårt att samordna muskelrörelser. Biverkningarna kommer gradvis och långsamt och kan märkas först efter några månader. Det finns en ökad risk för att bli beroende efter en längre tids användning med pregabalin, särskilt om du har tagit höga doser eller har haft ett tidigare beroende. För att minska risken för abstinensbesvär är det viktigt att sänka dosen stegvis när behandlingen med pregabalin ska avslutas.³

Vissa läkemedel kan påverka din förmåga att köra bil. Du kan till exempel bli dåsig, yr eller se suddigt. Olika personer reagerar olika på läkemedel. Du är själv ansvarig för att bedöma om du kan köra bil eller annat motorfordon när du tar läkemedel som kan påverka körförmågan.³

Det är viktigt att du inte själv lägger till receptfria läkemedel om du har fått smärtstillande läkemedel utskrivet på recept av en läkare. Många smärtstillande läkemedel liknar varandra, vilket kan göra att den totala dosen blir för hög. En för hög dos ökar risken för biverkningar och kan vara skadlig.³

Vem kan hjälpa dig med smärtbehandling?

Primärvården och yrkesgrupper

De flesta patienter med långvarig smärta kan behandlas och rehabiliteras inom primärvården. Primärvården omfattar unimodala och intermediära insatser samt i vissa fall multimodal smärtrehabilitering, vilket kan variera regionalt. Unimodal rehabilitering innebär att en enda åtgärd bedöms räcka för att förbättra din förmåga att fungera. Intermediär rehabilitering innebär att åtgärder från flera yrkesgrupper blivit aktuella, men att de samverkar vid behov.²

Multimodal smärtrehabilitering innebär att planerade och samordnade åtgärder genomförs under veckor eller månader i ett sammanhållet program. Ett sådant team leds av en ansvarig läkare och består oftast av läkare, fysioterapeut, kurator, arbetsterapeut och psykolog.²

Specialiserad smärtrehabilitering och remiss

Vid behov av mer komplex smärtrehabilitering, till exempel specialiserad multimodal smärtrehabilitering när insatser inom primärvården inte har gett tillräcklig effekt, skickas en remiss till en smärtmottagning för bedömning. Efter bedömningen kan smärtmottagningen föreslå åtgärder som kan genomföras inom primärvården. Den kan också ge riktade insatser inom specialiserad vård på lokal eller regional nivå, beroende på smärtsjukdomens och rehabiliterings- eller behandlingsbehovets komplexitet.²

Vanliga frågor om smärtbehandling

Vad räknas som långvarig smärta?

Långvarig smärta brukar räknas som smärta som har funnits i minst tre månader. Du behöver inte ha ont hela tiden, eftersom smärtan också kan försvinna ibland och komma tillbaka gång på gång.³

Vilka behandlingar kan användas?

Behandlingen kan bestå av läkemedel, fysioterapi, kontakt med arbetsterapeut och psykologiskt stöd för att hantera smärta. Läkemedel kan användas tillsammans med annan behandling, och ibland behövs en annan form av behandling eftersom läkemedel inte alltid hjälper. Vilket läkemedel som används beror på vilka besvär du har, din ålder, andra sjukdomar och andra läkemedel som du tar.³

Vid stora och komplexa behov kan multimodal smärtrehabilitering vara aktuell. Det innebär att planerade och samordnade åtgärder genomförs under veckor eller månader i ett sammanhållet program. I ett sådant program arbetar personalen i team under ledning av en ansvarig läkare.²

Hur vet man om ett läkemedel hjälper?

Det är viktigt att du tillsammans med din läkare utvärderar effekten av ett nytt läkemedel.³ Bedömningen kan handla om både hur smärtan påverkas och vad du kan göra i vardagen.

Målet är att smärtan ska minska och att behandlingen ska leda till att du kan vara mer aktiv. Fungerar inte läkemedelsbehandlingen får du sluta ta läkemedlet.³

Varför används inte opioider alltid vid långvarig smärta?

Opioider ska inte användas under längre perioder vid långvarig smärta, eftersom det finns risk för att du blir beroende och behöver allt högre doser för att få samma effekt som tidigare. Ju högre dos du tar, desto större är risken för att bli beroende av läkemedlen.³

Opioider är generellt olämpliga vid långvarig smärta, dels på grund av tveksamma effekter på smärtintensitet och funktion, dels på grund av behandlingens risker.¹ Vid långvarig smärta som beror på att smärtsystemet har blivit överkänsligt hjälper opioider inte lika bra.³